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CONTACT ET ACCÈS
Dépistage rétinopathie diabétique
Pour qui?
4 conditions :
*
Indique un champ obligatoire
1) Êtes-vous diabétique?
*
OUI
NON
Si
OUI
; poursuivez
Si NON; pas de rdv possible
2) Avez-vous eu un fond de l’œil chez l'ophtalmologue dans les 12 derniers mois ou avez-vous un rdv dans les 6 prochains mois?
*
OUI
NON
Si OUI; pas de rdv possible (nous vous invitons à poursuivre un suivi régulier chez votre ophtalmologue)
Si
NON
; poursuivez
3) Votre ophtalmologue vous a-t-il décelé une rétinopathie ou autre problème sévère aux yeux
*
OUI
NON
Si OUI;
pas de rdv possible (nous vous invitons à prendre rdv chez votre ophtalmologue pour un suivi)
Si
NON
; poursuivez
4) Avez-vous une perte totale ou importante à un des deux yeux?
*
Oui
Non
Si oui; pas de rdv possible (nous vous invitons à prendre rdv chez votre ophtalmologue pour un suivi)
Si
NON
; poursuivez
INSCRIPTION
FORMULAIRE À COMPLÉTER avec les données de la personne diabétique (notre secrétariat prendra contact afin de fixer un rdv).
Ces renseignements sont nécessaires à l'ophtalmologue qui protocole les clichés pris.
Nom
*
Prénom
Nom
Adresse
*
Ligne 1
Ligne 2
Ville
État
Code postal
Pays
Région = la maison du diabète la plus proche de votre domicile : Arlon, Athus, Bièvre, Bastogne, Barvaux, Marche-en-Famenne, Libramont, Tintigny
Date de naissance
*
N° de téléphone
*
E-mail
*
Depuis combien de temps êtes vous diabétique?
*
Diabète de :
*
Type 1
Type 2
Traité par insuline:
*
Oui
Non
Date dernière HBA1c
*
HBA1c (%) (si connue)
*
Équilibre du diabète :
*
Bon : < 7%
Moyen : entre 7% et 8.5%
Mauvais : > 8.5%
Présence d'une hypertension artérielle:
*
Oui
Non
Date de la dernière visite chez l'ophtalmologue
*
Nom du médecin traitant (pour envoi du protocole)
*
Prénom
Nom
Nom du diabétologue (pour envoi du protocole)
*
Prénom
Nom
Vous êtes:
*
Une personne diabétique
Un médecin généraliste
Un diabétologue
Commentaire
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