FORMULAIRE DEPISTAGE

Dépistage rétinopathie diabétique

Pour qui? 4 conditions :

* Indique un champ obligatoire

1) Êtes-vous diabétique? *

Si OUI; poursuivez
Si NON; pas de rdv possible

2) Avez-vous eu un fond de l’œil chez l'ophtalmologue dans les 12 derniers mois ou avez-vous un rdv dans les 6 prochains mois? *

Si OUI; pas de rdv possible (nous vous invitons à poursuivre un suivi régulier chez votre ophtalmologue)
Si NON; poursuivez

3) Votre ophtalmologue vous a-t-il décelé une rétinopathie ou autre problème sévère aux yeux *

Si OUI; pas de rdv possible (nous vous invitons à prendre rdv chez votre ophtalmologue pour un suivi)
Si NON; poursuivez

4) Avez-vous une perte totale ou importante à un des deux yeux? *

Si oui; pas de rdv possible (nous vous invitons à prendre rdv chez votre ophtalmologue pour un suivi)
Si NON ; poursuivez

INSCRIPTION
FORMULAIRE À COMPLÉTER avec les données de la personne diabétique (notre secrétariat prendra contact afin de fixer un rdv).
Ces renseignements sont nécessaires à l'ophtalmologue qui protocole les clichés pris.

Nom *

Prénom

Nom

Adresse *

Ligne 1

Ligne 2

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État

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Pays

Date de naissance *

N° de téléphone *

E-mail *

Date de la dernière visite chez l'ophtalmologue *

Nom du médecin traitant *

Prénom

Nom

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Prénom

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