FORMULAIRE DEPISTAGE

Dépistage rétinopathie diabétique

Pour qui? 4 conditions :

* Indicates required field

1) Êtes-vous diabétique? *

Si OUI; poursuivez
Si NON; pas de rdv possible

2) Avez-vous eu un fond de l’œil chez l'ophtalmologue dans les 12 derniers mois ou avez-vous un rdv dans les 6 prochains mois? *

Si OUI; pas de rdv possible (nous vous invitons à poursuivre un suivi régulier chez votre ophtalmologue)
Si NON; poursuivez

3) Votre ophtalmologue vous a-t-il décelé une rétinopathie ou autre problème sévère aux yeux *

Si OUI; pas de rdv possible (nous vous invitons à prendre rdv chez votre ophtalmologue pour un suivi)
Si NON; poursuivez

4) Avez-vous une perte totale ou importante à un des deux yeux? *

Si oui; pas de rdv possible (nous vous invitons à prendre rdv chez votre ophtalmologue pour un suivi)
Si NON ; poursuivez

INSCRIPTION
FORMULAIRE À COMPLÉTER avec les données de la personne diabétique (notre secrétariat prendra contact afin de fixer un rdv).
Ces renseignements sont nécessaires à l'ophtalmologue qui protocole les clichés pris.

Nom *

First

Last

Adresse *

Line 1

Line 2

City

State

Zip Code

Country

Date de naissance *

N° de téléphone *

E-mail *

Date de la dernière visite chez l'ophtalmologue *

Nom du médecin traitant *

First

Last

Nom du diabétologue *

First

Last

Commentaire *

Je souhaite recevoir des mails d'informations sur les nouveautés, les activités, l'actualité des Maisons du diabète

Je ne suis pas un robot

Envoyer