Soins intégrés

1. Empowerment du patient

2. Concertation et Coordination

Donner à chaque patient le soutien et l’information nécessaires pour lui permettre, dans la limite de ses capacités et en fonction de ses propres objectifs et motivations, de se prendre en charge et d’avoir un rôle actif dans son processus de soin et dans sa vie
(self-management)*.

A titre d’exemple, Chronicare asbl organise tout au long de l'année des ateliers de groupe animés par une diététicienne sur différents sujets tels que la lecture des étiquettes, comment adapter les menus,... Les paramédicaux ont intégré au sein de leurs consultations une approche spécifique aidant le patient à renforcer son rôle dans la gestion de sa propre santé.

Une approche intégrée des soins suppose des prises de connaissances et des concertations entre les différents acteurs de la santé*.

Afin accroître la plus-value du réseau local, Chronicare met en œuvre ou encourage les initiatives visant à décloisonner le système de soins local. Des réunions de concertation, de mise en réseaux, de partage de vision et d’amélioration de la communication sont des exemples d’actions relatives à cette composante des soins intégrés.

De part notre expérience, nous intervenons également dans la formation des éducateurs en diabétologie donnée par la Haute Ecole de Namur-Liège-Luxembourg (HENALLUX) - FORS .

Chronicare asbl est membre du SISD, du comité stratégique du projet soins intégrés Chronilux et garant/financeur de plusieurs actions.
Nous organisons, selon les besoins du patient, le lien avec les prestataires des services à domicile locaux:

3. Prévention

4. Case management

La prévention recouvre différents domaines d’intervention : prévention des maladies, notamment par l’adoption de comportements adéquats (en matière de consommations, d’activités, …), détection (dépistage) précoce et interventions précoces (traitement précoce) pour éviter les complications de certaines maladies, prévention des complications et/ou des récidives en cas de maladie*.

Il s’agit de la gestion et la coordination de tous les soins médicaux, paramédicaux ou de bien-être nécessaires pour rencontrer les besoins du patient ; dans de nombreux cas, le patient lui-même assure cette gestion, éventuellement soutenu par un aidant-proche ; dans d’autres situations, un professionnel de soins (souvent le généraliste, mais également d’autres professionnels de la santé) intervient à ce niveau*.

Les projets développés font suite à une analyse des demandes, des besoins et des ressources disponibles en province de Luxembourg. Cela permet d'identifier les actions prioritaires à réaliser.
Chronicare développe des actions de prévention primaire, secondaire et tertiaire.
A titre d’exemples, nous menons annuellement plusieurs dépistages de la rétinopathie diabétique (prévention tertiaire) et soutenons les initiatives locales de dépistages du diabète. Dans la mesure du possible et en fonction des partenariats, nous focalisons nos actions sur les personnes en situation de précarité. A ce titre, nous réalisons régulièrement des dépistages et/ou des séances d’information auprès de bénéficiaires du CPAS.

Chronicare intervient dans la gestion et la coordination des trajets de soins afin de rencontrer les besoins du patient. Notre équipe soutient, quand nécessaire, le patient et/ou son aidant proche pour certaines démarches administratives. L’équipe informe également patients et médecins de l’existence de réseaux de prestataires.
Dans le cadre de la prise en charge du diabète, nous informons professionnels et patients des possibilités offertes selon la nomenclature actuelle.

5. Dossier patient intégré

6. Développement d'une culture de qualité

Le développement d’un Dossier Patient (électronique) Intégré (DPI) doit permettre et améliorer le partage de données entre les prestataires (de soins) concernés par les soins intégrés en faveur de patients chroniques ; l’information disponible à tout moment permet une meilleure analyse des besoins du patient, et en particulier dans les situations complexes*.

Dans le cadre d’un processus de transformation qui vise notamment des soins de qualité (Triple Aim), chaque nouvelle initiative doit être assortie d’objectifs précis et mesurables permettant leur évaluation. Cela implique également le respect de la législation*.

Chronicare travaille de concert avec des organisations telles que le Réseau Santé Wallon afin de concrétiser des actions de communication électronique intégrée. Chronicare incite les parties prenantes locales à tester les possibilités pratiques et relaye des informations clés aux fournisseurs de service. A titre d’exemple, Chronicare participe activement à l’ouverture de certains rapports et biologies au profit de paramédicaux spécialisés. Cette ouverture facilite grandement une prise en charge intégrée et efficiente.

Conscient de la nécessité de quantifier et analyser la qualité des services fournis, Chronicare intègre au sein de ces actions un processus de feedback et d’évaluation. Actions ponctuelles ou consultations, les participants, professionnels ou patients, sont amenés à nous communiquer leur retour d’expérience. Le taux de recommandation s’élève d’ailleurs à 97,5 % pour l’année 2019.

* source : www.integreo.be